一、基礎信息

單位名稱

統一社會信用代碼   □□ □□□□□□ □□□□□□□□□ □

單位地址

市       區/縣       路/街

  或           國(省)道/縣道

所在地行政區劃代碼

□□ □□ □□ □□□

企業登記類型

登 記 代 碼

行業歸類

行業代碼

□ □□

□  □□□□

字號名稱

字號創立時間

注冊商標

注冊時間

商標使用類別

法定代表人

聯系電話

聯系人

聯系
電話

部門

通訊地址

郵  編

E-mail

注冊資本

        萬元

上年末員工人數

二、資本信息

總股本

      萬股

國內資本
占比      %

無形資產價值        萬元

主要股東
和股份比例

1.

4.

2.

5.

3.

6.

已上市 □

股票代碼 

□□□□□□

資本總額

萬元

上市地點

上市時間

融 資 額

萬元

擬上市  □

計劃時間

階  段

改制□  輔導□

三、經營信息

連鎖經營  □

店鋪數目     家，其中：
直營店       家，加盟店       家（截至20    年）

經營狀況

2018 年

2017年

2016年

合計

增幅%

直營

加盟

合計

直營

加盟

合計

直營

加盟

營業額（萬元）

凈利潤（萬元）

稅金（萬元）

四、管理信息

人力資源

總人數       人

管理層       人，占      %，
普通員工      人，占      %

學歷：本科以上學歷     人，占     %，高中以上學歷     人，占     %

職稱：高級職稱     人，占     %，中級職稱     人，占     %

信息化系統建設

1.

使用時間

年    月

2.

年   月

3.

年    月

4.

年   月

體系認證

□

質量管理體系-要求GB/T19001-ISO9001

獲得時間

年    月

□

食品安全管理體系CNAB S-152-HACCP

年    月

□

環境管理體系-要求GB/T24001-ISO14001

年    月

□

（                                  ）

年    月

五、歷史傳承信息

創始人

籍貫

民族

考證依據

(附頁說明)

傳人

籍貫

民族

考證依據

(附頁說明)

演變情況
（可附紙說明）

一次變化

  年  月

原因

結果

第二次變化

  年  月

原因

結果

第三次變化

    年  月

原因

結果

創始店址

建筑面積        ㎡

營業面積        ㎡

目前店址

建筑面積        ㎡

營業面積        ㎡

文物保護單位 □

級別

國家□  省□  市□  縣□

使用方式

自有□  租賃□

店址變遷情況

一次遷址

  年  月

原因

新址

第二次遷址

  年  月

原因

新址

第三次遷址

  年  月

原因

新址

六、知識產權保護信息 

商標保護

中國馳名商標 □

年   月

安徽著名商標□  

年   月

品牌榮譽

中國名牌 □

    年   月

   安徽名牌  □  

    年   月

專利

名稱

類別

編號

使用時間                  年     月  至         年     月

名稱

類別

編號

使用時間               年     月  至         年     月

域 名

已注冊 □

域名：

境外知識產權保護

商標

專利

其他

法律糾紛

非物質文化遺產保護

是 □

級別：國家 □ 省級 □ 市級 □

其它榮譽

七、承諾書及附件材料目錄

我單位承諾：

1．申報表及所附各項材料均真實有效，若有虛假，愿承擔一切法律責任。

2．如有第三方對已認定結果提出異議，承諾同意暫停使用“安徽老字號”稱號，并積極予以配合調查，直至異議消除。

3．獲得認定后，我們將按認定規范的要求及時填報相關信息，認真履行信息報送義務

法定代表人簽字：          申報單位（蓋章）：

       年     月     日

附件材料目錄

1．

2．

3．

4．

附件材料目錄

5．

6．

7．

8．

9．

10．

八、縣（市、區）商務主管部門推薦意見

（公章）

年   月   日