工廠名稱

所屬行業

通訊地址

單位性質

內資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資

統一社會

信用代碼

聯系人

聯系電話

傳真

主營業務

主導產品

企業近年來經營情況

2018年

2019年

2020年

本年預計

銷售收入（萬元）

主營業務收入（萬元）

銷售利潤

（萬元）

凈利潤

（萬元）

應繳稅金

（萬元）

固定資產

（萬元）

凈資產

（萬元）

能源消耗情況

2018年

2019年

2020年

備注

年綜合能耗（噸標準煤）

三年來主要產品單耗變化

產品1

□降低（持續優化）   □變化不大

□變高(原因分析                               )

…

□優化降低   □變化不大

□變高(原因分析                               )

近三年來持續推進情況

（總結2018年獲評省級綠色工廠后的工作亮點、做法或實施的項目，簡要填寫，詳細介紹說明可附頁）

基礎設施方面

管理體系方面

能源資源投入方面

產品設計方面

環境排放方面

綠色工廠創建取得的作用和成效、建議

對企業自身發展方面

對行業或區域綠色發展的帶動方面

有關意見建議

近三年來企業有關情況

（選擇“是”請說明具體情況）

是否存在注銷、停業等情況

□否   □是：                                           

是否發生較大及以上生產安全和質量事故

□否   □是：                                           

是否發生Ⅲ級（較大）及以上突發環境污染事件

□否   □是：                                           

是否在國務院及有關部委相關督查工作中被發現存在嚴重問題

□否   □是：                                           

是否屬于失信被執行人

□否   □是：                                           

其他需要說明的情況

下一步綠色工廠建設相關思路和計劃

（可參考綠色工廠評價指標要求）

具體計劃

1、

2、

……

真實性承諾

本單位承諾 ，上述填報內容真實效，并承諾繼續保持綠色工廠相關評價要求，不斷提升企業綠色發展水平。如存在弄虛作假 ，本單位愿承擔相應的責任。

                              負責人簽字：

                                   （單位公章）